5. Fatores de risco cardiovascular.

As doenças cardiovasculares representam importantes problemas de saúde pública não só no nosso meio, mas em todo o mundo, visto que constituem a principal causa de morbi-mortalidade e representam os mais altos custos em assistência médica. (GUS et al, 2002).

Fator de risco pode ser definido como um elemento mensurável, condição mórbida, comportamento ou estilo de vida, como causa ou predisposição para determinada doença. Na DAC os fatores de risco são classificados em fatores modificáveis (como por exemplo: hipertensão arterial, tabagismo, dieta inadequada) e não modificáveis (hereditariedade, envelhecimento, dislipidemia familiar) (OLIVEIRA & SILVA, 1999).

O papel causal de um fator é inferido das relações individuais com a doença nos grupos populacionais. Em seguida, se exeqüível, o papel causal é comprovado com experimentos clínicos. Os critérios que corroboram a inferência causal incluem os seguintes:

• Força e consistência: quanto mais forte e mais consistente é a associação fator de risco – enfermidade, maior a probabilidade da associação causal.
• Dose/resposta e temporalidade: o aumento do risco associado a um aumento da dose ou exposição, assim como a ordem dos eventos (a exposição ao fator de risco deve preceder ao surgimento clínico das enfermidades), são fatores críticos para que se possa inferir causalidade.
• Especificidade e independência: quanto mais específico é um fator de risco para determinada doença e mais independente de outros fatores interativos, maior a probabilidade de causalidade.
• Coerência: a coerência entre a evidência dos estudos e experimentos é importante para que se possa inferir causalidade, assim como os vínculos possíveis entre as relações observadas e os mecanismos que poderiam explicá-los (OLIVEIRA & SILVA, 1999).

Graça à epidemiologia, foi possível observar o que age e como agem os determinantes e os agravantes das cardiopatias ou fatores de risco de uma doença cardiovascular como a DAC.

Uma revolução da nossa visão dos fatores de risco para doença cardiovascular começou com a publicação dos dados do Estudo de Framingham (DAWBER & KANNEL, 1966). Neste estudo prospectivo as relações entre um número de fatores e eventos clínicos devido à aterosclerose foram claramente definidos. Assim, por exemplo, a relação com os altos níveis de colesterol plasmático, particularmente C-LDL e mais tarde a relação inversa com a concentração de c-HDL e a incidência de DAC foi bem estabelecida. Da mesma maneira, a associação com os outros fatores de risco como o tabagismo, hipertensão arterial e glicemia elevada com DAC, AVC e doença vascular periférica também se tornou aparente. Além disso, e talvez o mais importante, os efeitos sinérgicos dos múltiplos fatores de risco foram claramente apontados. Todos estes parâmetros que foram associados a eventos vasculares satisfizeram os critérios de um fator de risco: eles estavam presentes no princípio da doença, mostraram uma forte associação independe com a doença e a remoção ou diminuição na intensidade destes fatores de risco resulta em uma menos incidência de eventos clínicos. Assim, a relação causal destes fatores com a aterosclerose foi estabelecida. Para alguns destes principais fatores de risco existem quatro linhas de evidência que se associam com o desenvolvimento da aterosclerose:

• estudos epidemiológicos;
• estudos genéticos em humanos e animais transgênicos;
• dados patológicos experimentais;
• mais importante, estudos clínicos, particularmente os ensaios prospectivos duplo-cegos, randomizados e controlados com grupo placebo, mostrando os benefícios do tratamento destes fatores de risco (FROHLICH et al, 2001).

Estudos epidemiológicos dos últimos 50 anos têm revelado numerosos fatores de risco para aterosclerose (quadro 3). Estes podem ser agrupados em fatores com um importante componente genético e aqueles que são dependentes de características ambientais e comportamentais. Um outro nível de complexidade envolve a interação entre os diversos fatores de risco; por exemplo. os efeitos da hipertensão na DAC são consideravelmente amplificados se os níveis de colesterol estão altos (LUSIS,2000).

Fatores genéticos e ambientais associados com aterosclerose e DAC (LUSIS, 2000).

Fatores com forte componente genético

Níveis elevados de LDL/VLDL: Associações demonstradas em estudos epidemiológicos e corroboradas por estudos de desordens genéticas e modelos animais. Estudos clínicos têm mostrado benefícios na redução do colesterol.
Nível reduzido de HDL: Associações demonstradas por vários estudos epidemiológicos e corroboradas por estudos de doenças genéticas e modelos animais.
Nível elevado de Lp(a): Associação observada em muitos, mas não em todos, estudos epidemiológicos. Estudos em animais são contraditórios.
Hipertensão: Associações observadas em estudos epidemiológicos. Ensaios clínicos têm demonstrado benefícios na redução da pressão arterial, especialmente em relação a AVC.
Nível elevado de homocisteína: Associações observadas em estudos epidemiológicos e a homocisteinúria resulta em doença vascular oclusiva grave.
História familiar: Quando todos os fatores de risco conhecidos são controlados, a história familiar fica sendo um fator independente importante.
Diabetes e obesidade: Associações observadas em estudos epidemiológicos e em estudos com modelos animais.
Níveis elevados de fatores hemostáticos: Associações independentes significantes têm sido observadas com elevados níveis de fibrinogênio, inibidor do ativador de plasminogênio e atividade plaquetária.
Depressão e outras características comportamentais: Associações observadas em muitos estudos populacionais.
Sexo masculino: Abaixo de 60 anos, os homens desenvolvem DAC duas vezes mais que mulheres.
Inflamação sistêmica: Níveis elevados de moléculas inflamatórias com a proteína C reativa são associadas com DAC, assim como as doenças inflamatórias como a artrite reumatóide.
Síndrome plurimetabólica: Esta gama de distúrbios metabólicos, com a resistência a insulina como característica central, é fortemente associada com DAC.

Fatores ambientais

Dieta rica em gorduras: A migração populacional e estudos epidemiológicos indicam forte associação entre estilo de vida e dieta. Dietas ricas em gorduras e ricas em colesterol são usualmente utilizadas para o desenvolvimento de aterosclerose em experimentos animais.
Tabagismo: Fortes associações observadas em numerosos estudos epidemiológicos. Estudos clínicos têm demonstrado os benefícios de parar de fumar.
Baixos níveis de antioxidantes: Resultados de pesquisas clínicas com antioxidantes não têm sido conclusivos, porém lipídeos solúveis com antioxidantes protegem contra aterosclerose em modelos animais.
Falta de exercício físico: Associações independentes importantes com CAD.
Agentes infecciosos: Estudos epidemiológicos sugerem evidências da associação com vários agentes infecciosos, como a Chlamydia pneumoniae. Pesquisas preliminares em animais corroboram esta relação.

Numerosas observações fisiopatológicas em humanos e animais levaram a formulação da hipótese que a aterosclerose é uma resposta à lesão endotelial e inicialmente foi proposto que a desnudação era a primeira fase da aterosclerose. As versões mais recentes desta hipótese enfatizam que a disfunção endotelial ocorre antes da desnudação. Cada característica da lesão aterosclerótica representa um diferente estágio de um processo inflamatório crônico na artéria; que se contínuo e excessivo, poderá resultar em lesões avançadas e complicadas. Possíveis causas que levam a disfunção endotelial e aterosclerose, incluem elevados níveis de LDL e LDL modificado, radicais livres causados pela fumaça do cigarro, hipertensão e diabetes melito, alterações genéticas, concentrações plasmáticas de homocisteína elevadas, microorganismos infecciosos como herpesvírus e Chlamydia pneumoniae e a combinação destes ou outros fatores. Sem levar em consideração as causas da disfunção endotelial, a aterosclerose é uma resposta característica de determinadas artérias. (ROSS, 1999).

Durante a última década, o entendimento dos mecanismos moleculares da aterogênese tem sido revolucionado por estudos em ratos transgênicos. Isto tem permitido testes in vivo da hipótese aterogênica, embora deva ser destacado que os estudos em ratos são limitados pelas diferenças significantes destas espécies comparado com os humanos, e que modelos animais confiáveis para a trombose envolvendo a ruptura da lesão aterosclerótica ainda não foram desenvolvidos (LUSIS, 2000).